我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。　

姓 名＿＿＿ ＿＿＿

性 别＿＿＿ ＿＿＿

民 族＿＿＿ ＿＿＿

出生日期＿＿年＿＿月＿＿日＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日

籍 贯＿＿＿ ＿＿＿　

现在住址＿＿＿＿ ＿＿＿＿

工作单位＿＿＿＿ ＿＿＿＿

文化程度＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 　

职 业＿＿＿＿ ＿＿＿＿

居民身份证编号＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿

离婚证字号、日期＿＿＿字第＿＿＿号＿＿年＿＿月＿＿日　

离婚原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿子女安排＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

财产处理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

其它协议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

双方申请人签字或盖章、按指印：　

审查处理结果

有关单位调解意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

审查处理结果＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

　登记日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

离婚证字号＿＿＿＿字第＿＿＿＿号

婚姻登记机关及婚姻登记员签字＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　

领证人签字或盖章、按指印＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 年 月 日